Вертеброгенная люмбалгия: особенности патологии

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти крупных позвонков, крестцовый – также из пяти, которые срастаются в юношеском возрасте и образуют крестцовую кость. Как минимум 70-85% населения испытывали боль в нижней части спины (а точнее, в пояснично-крестцовом отделе) на протяжении жизни — вертеброгенную люмбалгию.

Что это такое?

Люмбалгия поясничного отдела относится к одному из видов дорсалгии – боли в спине. Несмотря на то, что поясничная боль не является самостоятельным диагнозом, в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра по МКБ-10 ей присвоен код М54.5.

Ведущим фактором риска развития болей в поясничном отделе позвоночника играет возраст и состояние опорно-двигательного аппарата. Чаще всего жалобы предъявляют пациенты после 50 лет, а наиболее сильно симптомы начинают беспокоить после 60-65 лет.

В докладе Hurwitz в 2015 году указано, что более 500 миллионов людей на планете испытывает непрекращающиеся боли в пояснице на протяжении трех месяцев. Сочетание вертеброгенных болей в пояснице и шейном отделе в 2015 году стали четвертой по частоте причиной нетрудоспособности после ишемической болезни сердца, цереброваскулярной патологии и инфекций верхних дыхательных путей.

Интересно, что именно это состояние является основной причиной снижения или даже утраты трудоспособности у взрослых людей моложе 50-ти лет.

Причины люмбалгии и факторы риска

Люмбалгия поясничного отдела позвоночника, связанная с возрастными изменениями, возникает вследствие сужения спинно-мозгового канала (спинального стеноза) и грыж межпозвоночных дисков. Грыжевые выпячивания чаще встречаются на уровне L4, L5 и S1. Спинальный стеноз развивается при прогрессировании дистрофических процессов в позвонках. К другим причинам люмбалгии относятся:

1. Миофасциальный болевой синдром – при формировании триггерных зон в мышечных волокнах;
2. Травмы — острые и хронические;
3. Корешковый синдром – при сдавлении корешков спинно-мозговых нервов. Чаще всего развивается при грыжах межпозвоночных дисков;
4. Синдром конского хвоста – повреждение спинномозговых нервов, исходящих от конечного отдела спинного мозга. Классическим симптомом является билатеральный ишиас, сопровождающийся дисфункциями нижних конечностей, мочевого пузыря и толстого кишечника.
5. Остеомиелит, сакроилеит, дорсопатии, опухолевые процессы.

Результаты исследования доктора Peng (National Health Interview Survey, 2015 год) показали, что ожирение и лишний вес повышают риск развития люмбалгии. В другом исследовании Rivinoja (в период с 1980 по 2008 годы) изучалась связь образа жизни (отсутствия физических нагрузок, курения, наличие лишнего веса) подростков (начиная с 14-ти лет) с развитием люмбалгии и ишиаса в будущей жизни.

Справка. Ученые выявили, что 119 женщин и 254 мужчины из 1000 были госпитализированы минимум один раз по поводу острой люмбалгии и ишиаса – состояния, обусловленного сдавливанием нервных корешков спинного мозга. Кроме того, повторная госпитализация ассоциировалась с более высоким риском хирургического вмешательства у женщин с избыточным весом и у курящих мужчин.

Yang and Haldeman в исследовании 2009-2012 (National Health Interview Survey) в США выявили более высокий риск развития люмбалгии при курении, употреблении алкоголя, дефиците сна, ожирении и малоподвижном образе жизни.

К дополнительным факторам риска развития люмбалгии относятся:

• регулярные действия, связанные с подниманием тяжестей, поворотами и наклонами;
• длительное воздействие вибрации;
• малоподвижность;
• травмы позвоночника в анамнезе, частые падения;
• некоторые гинекологические заболевания у женщин – эндометриоз, миомы матки.

Болевой синдром связан с воспалением, раздражением, сдавлением нервных корешков спинного мозга, а также воспалительными процессами в травмированных связках и мышцах.

Симптомы

Проявлением люмбалгии является боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которая может иррадиировать в нижние конечности. Расстройства мочеиспускания и дефекации, сопровождающиеся болями в пояснице, могут быть симптомами серьезных патологий – опухолей, переломов, инфекций. Хроническая люмбалгия ассоциируется с высоким риском  психоэмоциональных симптомов, к которым относятся:

• беспокойство и тревожность;
• депрессия;
• склонность к пагубным привычкам;
• личностные изменения – например, появление агрессия.

Длительная боль в спине не только усугубляет эмоциональное состояние пациента, а также ассоциируется с высоким риском привыкания к болеутоляющим препаратам.

Диагностика

Объективное обследование пациентов с люмбалгией включает оценку общего состояния здоровья, анализ объема движений, детальное неврологическое обследование. Лабораторная диагностика заключается в проведении общего анализа крови. Коагулограмма рекомендована в случаях, если пациент длительно принимает антикоагулянты. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, объективного обследования и функциональных тестов. Рекомендуемые тесты для оценки состояния пациентов с люмбалгией включают:

1. Оценку походки.
2. Положение корпуса, когда пациент сидит — есть ли вынужденное положение.
3. Измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, температуры тела, роста и веса.
4. Осмотр спины – наличие деформаций, шрамов, ассиметричных участков.
5. Определение экскурсии грудной клетки во время дыхания: если менее 2,5 см, это является специфическим признаком анкилозирующего спондилита.
6. Проведение теста Шобера – на кожу наносится отметка на уровне 1-го поясничного позвонка (L1) и на 10 см выше. Измеряют расстояние между отметками при максимальном сгибании корпуса кпереди. В норме расстояние увеличивается на 4-5 см, пациент при проведении теста не сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах.
7. Измерение длины нижних конечностей.
8. Определение чувствительности и рефлексов нижних конечностей.
9. Мануальное определение мышечной силы нижних конечностей.

Также рекомендуется выполнения теста с прямыми ногами – straight leg test (рисунок 1). Пациент ложится на спину и поднимает выпрямленные в коленных суставах ноги вверх, сгибание происходит только в тазобедренных суставах. Результат теста считается положительным, если возникает боль и парестезия при поднятых под углом 30-70° ногах — в таком случае речь идет о поражении на уровне 5-го поясничного (L5) – 1-го крестцового (S1) позвонков.

Американская ассоциация радиологов (American College of Radiology) предложила следующую тактику в отношении ведения пациентов с  поясничной болью:

• неосложненная острая боль в пояснице и/или радикулопатия, не требует дополнительных исследований для уточнения диагноза;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела показана пациентам с подозрением на опухолевые и инфекционные процессы указанной области – наличие опасных признаков (так называемых «красных флагов»);
• рентгенологическое исследование рекомендовано пациентам с остеопорозом, травмами в анамнезе, длительно принимающим гормоны;
• при отсутствии опасных признаков первоочередным является консервативная терапия, направленная на устранение болевого синдрома и укрепление мышечного аппарата всего позвоночника, а не только пояснично-крестцового отдела;
• МРТ также подходит для пациентов с признаками компрессии и повреждения спинного мозга;
• у пациентов с люмбалгией и хирургическим ее лечением в анамнезе рекомендуется проведение МРТ с контрастным веществом.

Люмбалгия при беременности

Во время беременности мышечно-связочный аппарат естественным образом становится более мягким и эластичным, подготавливая организм женщины к родам. В связи с этим, увеличивается нагрузка на поясничный и крестцовый отделы позвоночного столба, что приводит к болям в спине.

В большинстве случаев боль выражена умеренно, самостоятельно проходящей и не представляет опасности для матери и плода. В некоторых случаях, для облегчения состояния допустим прием парацетамола при отсутствии противопоказаний.

Развитие люмбалгии при беременности возрастает на 5% с повышением возраста женщин на каждые пять лет.

Важно! При интенсивной люмбалгии во время беременности необходима консультация врача.

Лечение и профилактика

Лечение вертеброгенной люмбалгии направлено на борьбу с болью. Учитывая характер и выраженность болевого симптома, лечение подбирается индивидуально каждому пациенту. Для купирования боли применяют следующие препараты:

1. Нестероидные противовоспалительные средства – ибупрофен;
2. Мышечные релаксанты – мидокалм, карисопродол;
3. Анальгетики – ацетаминофен, дулоксетин;
4. Топические средства — для местного нанесения.

Перед применением любого медикамента необходимо проконсультироваться с врачом. Учитывая, что НПВС негативно воздействуют на слизистую желудка, пациентам с патологией ЖКТ и беременным рекомендуется применять лекарства с местным действием: мази, гели, крема.

Также помимо лечения медикаментами применяют физиотерапевтические методы лечения: электрофорез, магнитотерапия, массажи и прочее.

В тяжелых случаях используют корикостероиды, антидепрессанты и антиконвульсанты. Осложненные формы люмбалгии, которые существенно снижают качество жизни пациента, требуют хирургического лечения.

Профилактика сводится к укреплению мышечного каркаса спины, регулярной физической активности.

Активные физические нагрузки противопоказаны при острой боли. Также рекомендуются упражнения на растяжение (например, йога) и массаж спины. В одном голландском исследовании указано на влияние следующих психоэмоциональных факторов в терапии и реабилитации люмбалгии:

• хорошее общее состояние здоровья;
• удовольствие от ежедневной деятельности;
• более молодой возраст – обычно, моложе 40 лет;
• статус кормильца в семье.

Указанные факторы считаются прогностически благоприятными для скорейшего возвращения на работу после длительного отсутствия (около трех месяцев).

Прогноз на выздоровление

Около 70% пациентов отмечают облегчение симптомов через одну неделю, 80% — через две недели, 90% — через четыре недели и только 10% имеют длительно присутствующую боль. Тем не менее, частота рецидивов в течение шести месяцев от начала терапии достигает 40%. По данным Chou and Shekelle, на частоту рецидивов влияют следующие причины:

• эмоциональное состояние – риск рецидива выше у пациентов, склонных к депрессии;
• дефицит физической активности;
• наличие сопутствующих заболеваний.

При отсутствии серьезных заболеваний, при которых люмбалгия является вторичным проявлением (онкология, травмы позвоночника) прогноз благоприятный.

Что нужно запомнить?

1. Вертеброгенная люмбалгия характеризуется наличием болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Практически две трети взрослого населения сталкиваются с люмбалгией минимум один раз в жизни;
2. Причинами люмбалгии являются возрастные изменения структуры позвонков, грыжи межпозвоночных дисков. Однако боли в пояснице могут быть спровоцированы и более серьезными патологиями, поэтому пациента необходимо тщательно обследовать;
3. Основным симптомом люмбалгии является боль в нижней части спины, которая может усиливаться при движении, длительной ходьбе, а также иррадиировать в нижние конечности;
4. Люмбалгия является одним из видов дорсалгии – боли в области спины в различных отделах позвоночного столба;
5. Диагностика основана на анамнестических данных, общеклиническом обследовании и детальном неврологическом осмотре. Рекомендуется проведение теста Шобера и теста с прямыми ногами;
6. Риск развития боли в пояснице повышается с возрастом беременной женщины;
7. Лечение неосложненных форм заключается в использовании обезболивающих препаратов и миорелаксантов, массаже, упражнениях на растяжение мышц и регулярной физической нагрузке после облегчения симптомов;
8. Прогноз, в большинстве случаев, благоприятный;
9. Профилактика люмбалгии и других видов болей в спине заключается в укреплении мышечного каркаса, регулярных и разнообразных физических нагрузках, отказе от курения и чрезмерного употребления алкоголя, положительном мышлении, контроле над массой тела.

Литература

• Bigos SJ, Boyer OR, Braen GR. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guideline, Quick Reference Guide Number 14. Public Health Agency, Agency for Health Care Policy and Research. Rockville, Md:. Department of Health and Human Services. 1994.
• Heuch I, Hagen K, Heuch I, Nygaard O, Zwart JA. The impact of body mass index on the prevalence of low back pain: the HUNT study. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Apr 1. 35(7):764-8.
• Rivinoja AE, Paananen MV, Taimela SP, et al. Sports, smoking, and overweight during adolescence as predictors of sciatica in adulthood: a 28-year follow-up study of a birth cohort. Am J Epidemiol. 2011 Apr 15. 173(8):890-7.
• Peng T, Perez A, Pettee Gabriel K. The Association Among Overweight, Obesity, and Low Back Pain in U.S. Adults: A Cross-Sectional Study of the 2015 National Health Interview Survey. J Manipulative Physiol Ther. 2018 Feb 17.
• Chen SM, Liu MF, Cook J, Bass S, Lo SK. Sedentary lifestyle as a risk factor for low back pain: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health. 2009 Jul. 82(7):797-806.
• Bone and Joint Decade. US Bone and Joint Decade Web site. Accessed December 28, 2005. Available at: http://www.usbjd.org/index.cfm.
• Yang H, Haldeman S. Behavior-related Factors Associated with Low Back Pain in the US Adult Population. Spine (Phila Pa 1976). 2016 Apr 26.
• Hurwitz EL, Randhawa K, Yu H, Cote P, Haldeman S. The Global Spine Care Initiative: a summary of the global burden of low back and neck pain studies. Eur Spine J. 2018 Feb 26.