Синдром PANDAS: только достоверная информация

О синдроме PANDAS медики узнали относительно недавно —  20 лет назад. Его причины возникновения и механизм развития в организме остаётся  не изученным до конца.

О синдроме

Во второй половине 1990-х годов группа ученых наблюдала за детьми с обсессивно-компульсивными расстройствами и тиками, которые появились после перенесенной стрептококковой инфекции. Обсессивно-компульсивные расстройства — это психические отклонения, при которых появляются навязчивые мысли и человек пытается от них избавиться с помощью каких-то действий. Распространённое навязчивое действие у таких пациентов — частое мытьё рук.

Для описания состояния этих детей ученые предложили использовать термин «детское аутоиммунное нервно-психическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией». На английский диагноз переводится так: «pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections». Отсюда и пошло сокращение PANDAS.

Синдром PANDAS — это неврологические и в тяжелых случаях психические расстройства разной степени. У синдрома прямая связь со стрептококковой инфекцией, которую перенес ребенок.

Аутоиммунный психоневрологический синдром PANDAS — это вариант PANS-синдрома, который расшифровывается как «pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome». Этот термин используют в педиатрии, он означает нервно-психическое расстройство с внезапным началом.

Причины и механизм развития

Стрептококки — это шаровидные бактерии, которые паразитируют на животных и человеке. Различают несколько групп этих бактерий, но причина возникновения синдрома PANDAS— бета-гемолитический стрептококк группы А. Этот вид  вызывает фарингит, ангину, тонзиллит, пневмонию и инфицирует раны.

Механизм развития болезни ученые до конца не определили. Известно, что ребенок сначала инфицируется стрептококком, после в организме образуются антитела к собственным нейронам — клеткам нервной системы. Это нарушает нейронные сети. Как следствие, у ребенка проявляются нервно-психические расстройства.

Во время исследований ученые уделили особое внимание базальным ганглиям — это часть структуры мозга, которая отвечает за движения тела, тонус мышц, непроизвольные движения. Она поражается при стрептококковой инфекции, вызывая у человека тики.

Клинические проявления

Симптомы синдрома Пандас у детей могут отличаться. Чаще всего признаки проявляются между 3 и 12—14 годами жизни, но возможно и более позднее их начало.

Основные симптомами, по которым можно заподозрить синдром:

• Обсессивно-компульсивное расстройство и тики — это неконтролируемые внезапные, периодически повторяющиеся движения и звуки. Это затрудняет выполнение простых движений — человек не может поднести стакан ко рту, написать записку.
• Внезапное возникновение тиков — в течение одного—двух дней. Затем их частота снижается, но через время ситуация вновь ухудшается. Это называется рецидивирующим течением.

Несмотря на присутствие в организме стрептококка группы А, инфицированные дети часто не имеют жалоб на боль в горле. При неврологическом обследовании их результаты отличаются от результатов здоровых детей.

Если у ребенка тонзиллит или фарингит, ему обязательно делают экспресс-тест на выявление бета-гемолитического стрептококка группы А. Этот метод называется стрептатест. Также проводят анализ на высокий уровень антител к стрептолизину. Это ферменты и экзотоксины стрептококка группы А.

Симптомы

Спектр проявлений может сильно варьировать у разных детей. У 80-90% пациентов отмечаются тики, у 30-79% пациентов определяют дефицит внимания и сложности с концентрацией, хорею, депрессию и регресс приобретенных навыков. К часто встречающимся симптомам относятся:

1. Капризность и раздражительность;
2. Страхи и беспокойство;
3. Когнитивные расстройства;
4. Сложности с запоминанием и концентрацией внимания;
5. Нарушения сна;
6. Непроизвольное ночное мочеиспускание;
7. Боли в суставах;
8. Регресс приобретенных навыков.

К проявлениям синдрома относят обсессивно-компульсивное расстройство — ментальную дисфункцию, проявляющуюся в неконтролируемых и повторяющихся навязчивых мыслях, чувствах, действиях и тревожности (обсессия), что заставляет пациента снова и снова осуществлять однотипные действия  — компульсии. Первые 50 детей с синдромом PANDAS под наблюдением доктора Swedo, у которых был описан синдром, также имели следующие симптомы:

1. Эмоциональную лабильность – 66% пациентов,
2. Снижение школьной успеваемости – у 60%;
3. Личностные изменения – 54%;
4. Появление мучительного беспокойства – у 46%
5. Ночные страхи – у 18%;
6. Совершение ритуальных действий перед сном – у 50%
7. Нарушения письма – у 36%;
8. Гиперактивность – у 50%.

У 5-29% пациентов отмечают:

• Агорафобию (страха открытых пространств);
• Анорексию;
• Артралгию;
• Клаустрофобию;
• Фонофобию – боязни громких звуков;
• Энкопрез – недержание кала;
• Энурез – недержание мочи;
• Чувство страха и тревожности;
• Повторяющиеся стрептококковые пневмонии.

Однако самыми распространенными проявлениями считаются тики, большинство которых являются моторными. Чаще всего пациентов беспокоят частое моргание и мимические реакции.

Однако могут присоединяться и вокальные тики – выкрикивания отдельных слов или произношение невнятных звуков, а также присоединение новых моторных тиков – подергивания руками, повороты туловищем и наклоны головой.

Тики беспокоят наиболее сильно в возрасте 9-12 лет, в дальнейшем наблюдается постепенное их угасание по мере взросления ребенка. Нередко тики выражены слабо или умеренно, поэтому родители ребенка их не замечают и не считают проблемой.

Частота транзиторных тиков по данным Snider, Cubo у детей школьного возраста составляет 11-20% , в то время как встречаемость синдрома Туретта колеблется от 5-7 случаев на 1000 детей. Независимо от причин тиков, они возникают почти в два раза чаще у мальчиков.

На основании наблюдений, более 40% детей с тиками до 12-13 лет не имеют подобных симптомов во взрослой жизни. Остальные 40%  имеют минимальные проявления на протяжении дальнейшей жизни и только у 20% тики средней и тяжелой степени сохраняются многие годы. Стоит отметить, что не у всех детей со стрептококковой инфекцией (даже в случае несвоевременной диагностики и лечения) отмечаются подобные симптомы.

Методы диагностики

На данный момент не разработано диагностических тестов, позволяющих подтвердить PANDAS синдром. Диагноз ставится на основании нижеприведенных критериев:

1. Наличие обсессивно-компульсивного расстройства или тиков (в том числе синдроме Туретта). Синдром Туретта характеризуется наличием одновременно моторных и вокальных тиков.
2. Появление первых симптомов до 12-ти лет.
3. Внезапное возникновение тиков и волнообразное течение. Тики могут сильно беспокоить пациента, становится частыми с последующим периодом практически полного их исчезновения или же существенного снижения частоты.
4. Подтвержденная стрептококковая инфекция (стрептококк группы А) – высокие показатели АСЛО в крови и/или выделение возбудителя из зева, миндалин.
5. Наличие других нервно-психических симптомов – высокой тревожности, дефицита внимания и сложности с концентрацией, регресс имеющихся навыков и сложности с приобретением новых.

Пациент может не иметь симптомов острой стрептококковой инфекции при наличии тиков и других неврологических расстройств, так как инфекция могла быть перенесена в прошлом.

Лечение синдрома Пандас

Лечение PANDAS синдрома симптоматическое. При выявлении стрептококковой инфекции назначаются антибиотики, вне зависимости от присутствия неврологических симптомов. По данным Murphy применение цефдинира (бета лактамного антибиотика) у пациентов отмечалось существенное снижение частоты и интенсивности тиков.

Утвержденные протоколы лечения и профилактики синдрома на данный момент не разработаны. При обсессивно-компульсивных расстройствах назначаются такие препараты, как флуоксетин, сертралин или пароксетин. Также рекомендована психологическая помощь при нарушениях поведения и когнитивной дисфункции.

Ряд  ученых рассматривает использование плазмафереза и/или внутривенных инъекций иммуноглобулина, которые используются для терапии аутоимунных заболеваний. Плазмаферез представляет собой процедуру, при которой антитела удаляются из крови. Несмотря на тот факт, что ряд исследований подтверждает эффективность указанной терапии при тяжелых проявлениях тиков и ОКР на фоне стрептококковой инфекции, методы не используются широко в связи серьезными побочными эффектами.

Профилактика, прогноз и советы пациентам с синдромом PANDAS.

Специфическая профилактика не разработана. При наличии подтвержденной стрептококковой инфекции и нервно-психических нарушений рекомендована антибактериальная терапия. Ответная реакция на антибиотики наступает достаточно быстро – через 24-48 часов, заметно уменьшая проявления обсессивно-компульсивного расстройства, тревожности и других симптомов примерно через 1-2 недели от старта.

Важно! Если облегчение не наступает через 10-14 дней, лечение должно быть пересмотрено. Если применение антибиотиков позволяет достигнуть существенного улучшения состояния пациента, то лечение может быть продлено на 2-4 недели. Решение о коррекции и длительности терапии принимает только врач!

Считается, что проявления синдрома снижаются и даже полностью проходят по мере взросления ребенка. Это явление связывают со следующими факторами:

• инволюцией тимуса – ответственного за синтез антител в детском возрасте;
• развитием иммунного ответа на стрептококковую инфекцию.

В некоторых случаях, симптомы PANDAS становятся менее выраженными после начала менструаций у девочек. В интервью 2011 года доктор Swedo рассказал о результатах восьмилетнего наблюдения за детьми с синдромом. У половины детей прекратились тики и симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, в то время как у второй половины исследуемых проявления были минимальны и хорошо контролировались медикаментозно. У незначительного числа детей тики были редкими по частоте, не доставляли беспокойства и не нуждались в лечении.

Что нужно запомнить?

1. PANDAS синдром относится к редкой патологии, которая характеризуется нервно-психическими расстройствами на фоне стрептококковой инфекции группы А;
2. Патогенез не изучен, однако подтверждена его аутоиммунная природа, связанная с синтезом антинейрональных антител;
3. Основными симптомами PANDAS синдрома являются тики и обсессивно-компульсивное расстройство;
4. Специфические методы диагностики не разработаны, диагноз ставят на основании пяти диагностических критериев;
5. Лечение заключается в антибактериальной терапии при подтвержденной стрептококковой инфекции, а также симптоматическом лечении тиков и других неврологических симптомов;
6. Профилактики не существует, прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Литература

• What is PANS? Network. https://www.pandasppn.org/pans/. Accessed 9/27/2018.
• PANDAS: PPN Diagnostic Guidelines. PANDAS Physicians Network. https://www.pandasppn.org/ppn-pandas-diagnostic-guidelines/. Accessed 10/2/2018.
• Michael E Pichichero. PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; June, 2016;
• PANDAS: Fact Sheet about Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. NIMH. August, 2015; http://www.nimh.nih.gov/health/publications/pandas/index.shtml.
• PANDAS: Frequently Asked Questions about Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. National Institute of Mental Health. Accessed 3/30/2015.
• Michael E Pichichero, MD. PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci. UptoDate. July 2013; Accessed 3/30/2015.
• Information About PANDAS. National Institute of Mental Health. Accessed 3/30/2015.
• Williams KA, Swedo SE. Post-infectious autoimmune disorders: Sydenham’s chorea, PANDAS and beyond. Brain Res. October 2014; [epub ahead of print]:Accessed 3/31/2015.
• Murphy M. L., Pichichero M. E. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2002;156(4):356–361.
• Murphy, T. K. (2013). Infections and tic disorders. In D. Martino, & J. F. Leckman (Eds.), Tourette Syndrome(pp. 168-201). New York: Oxford University Press.
• Murphy T. K., Parker-Athill E. C., Lewin A. B., Storch E. A., Mutch P. J. Cefdinir for recent-onset pediatric neuropsychiatric disorders: a pilot randomized trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2015a;25(1):57–64.
• Murphy T. K., Patel P. D., McGuire J. F., Kennel A., Mutch P. J., Parker-Athill E. C., et al. Characterization of the pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome phenotype. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2015b;25(1):14–25.
• Murphy T. K., Sajid M., Soto O., Shapira N., Edge P., Yang M., et al. Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus in children with obsessive-compulsive disorder and tics. Biological Psychiatry. 2004;55(1):61–68.
• Murphy T. K., Snider L. A., Mutch P. J., Harden E., Zaytoun A., Edge P. J., et al. Relationship of movements and behaviors to Group A Streptococcus infections in elementary school children. Biological Psychiatry. 2007;61(3):279–284.
• http://pandasnetwork.org/prognosis/